Akciğer kanseri çağımızın en sık görülen kanser türlerinden biridir. Yaygın görülmesine ve üzerinde çok çalışma yapılmasına rağmen pek çok kanser türünde gördüğümüz büyük başarıları ne yazık ki akciğer kanseri konusunda göremiyoruz.

Modern tıp anlayışında hastalıkların en kolay tedavisi oluşmasını engellemektir. Modern şehir hayatı, sanayileşme ve elbet sigara bu konuda çok önemli bir yer tutmaktadır ancak bu başka bir yazı konusu olacağı için bu bölümde detaylı olarak tartışılmayacaktır.

Akciğerin iyi veya kötü huylu tümörleri diğer organlardan farklı olarak çok geç belirti ile ortaya çıkarlar. Her iki akciğer fonksiyon gördükleri şekilde oldukça büyük organlardır. İçlerinde büyümeye başlayan bir tümör akciğer içinde veya dışında önemli yapıları etkilemeye başlayıncaya kadar sessizce büyür. Bu sebeple tüm dünyada hastalığa tanı koyulduğu anda çoğunluk hastada hastalık ameliyat edilemeyecek kadar ileri evreye gelmiştir. Bu durumda cerrahi gibi önemli bir silah kullanılamaz olmaktadır.

Akciğer kanseri cerrahisi nasıl başladı?

Anlatılan bir öyküye göre akciğer kanserinin cerrahi tedavisi şu şekilde ortaya çıkmıştır: 1930'lu yıllarda bir diş hekimine akciğer kanseri tanısı konmuştur. Diş hekimi konuya tamamiyle yabancı olmadığı için durumun vahametini kavramış, kendini kaçınılmaz sona hazırlamaktadır. Hatta öyle ki, mezarını bile satın almıştır. Bir şekilde o bölgenin başarılı doktoruna da görünmesini önerirler, o da kabul eder. Graham'i görmeye gider. Doktor kendisine cerrahi girişim yapmayı önerir, çaresiz adam da kabul eder. Nasıl olsa kaybedecek bir şey yoktur. Başarılı bir ameliyat süreci geçer ve diş hekimi belli aralarla doktoruna kontrole gitmeye başlar. Yıllar birbirini kovalar ve doktor-hasta ilişkisi bir dostluk ilişkisine döner. Aradan 20 yılı aşkın bir süre geçer ve ameliyatı yapan doktor vefat eder. 50'li yılların sonunda bir tıp kongresinde acaba o dönemde yanlışlıkla mı kanser tanısı koyulmuştu diye merak edilir ve tüm belgeler tekrar incelenir. Hayır! Tanı doğrudur ve tedavi son derece başarılı olmuştur. Diş hekimi ameliyattan sonra yaklaşık bir 30 yıl daha yaşar ve o da kaybedilir.

Bu aslında biraz da magazinel ögeler içeren öykü yanı sıra yaklaşık bir yüzyıla yaklaşan deneyimlere dayanılarak söylemek gerekir ki, cerrahi girişim bu hastalığın tedavisinde kilit bir rol oynamaktadır. Kanser cerrahisinin nasıl yapılması gerektiği, ne tür bir cerrahinin hangi durumlarda yararlı olduğunu araştıran binlerce çalışma yayınlanmış, günümüzde bu girişimin standartları büyük ölçüde ortaya koyulmuştur. Şunu kesinlikle belirtmek gerekir ki, makul riskler ile ameliyat edilebilecek erken evre akciğer kanseri mutlaka ameliyat edilmelidir.

Ameliyat Teknikleri (Torakoskopik / Robotik)

Yazarın bizzat tanıklık ettiği 30 yılı aşkın bir sürede cerrahi teknikler ve ameliyat sürecini etkileyen tüm faktörler elde edilen standardizasyon cerrahi başarıyı büyük ölçüde geliştirmiştir. Cerrahlar sadece doğru hasta seçmekle kalmamakta, yaptıkları işlemin başarısı için birçok olanaktan faydalanmaktadırlar. Bu tür ameliyatlar sık yapıldığı için artık bir standart yaklaşım oluşturmak mümkündür. Hasta hazırlığı, anestezi süreci ve sonraki destek olanakları söz konusu dönem içinde dahi büyük farklar yaratmıştır.

Bu teknik farkları tartışılması elbette bu yazının konusu değildir ama halk arasında "kapalı" diye dillendirilen, torakoskopik ve robotik cerrahiden bahsetmeden de geçmemeliyiz. İlk olarak 1991 yılında başlayan torakoskopik cerrahi, daha doğrusu torakoskopik cerrahinin özellikle kanser hastalarında kullanılmasına 2000'li yıllara kadar şüphe ile bakıldı. Kabul etmek gerekir ki, göğüs cerrahlarının 10 yıllarda geliştirdiği, başarısı kanıtlanmış bir girişim şeklinin yeni moda bir yaklaşım ile bir çırpıda değiştirilmesi kolay olmayacaktı. Belli merkezler bu girişimleri yaptı, elde edilen sonuçları tüm dünya izledi. Ancak bu ilk 10 yıl sonrasında torakoskopik cerrahinin açık cerrahi kadar başarılı olduğu, hatta hastaların yaşam sürelerine ek katkı yaptığı görüldü, gösterildi. Ek katkı; girişimin daha az hasar bırakarak yapılması hastaların genel durumlarının daha iyi korunmasına sebep olduğu için dolaylı bir katkı sebeiyle olmaktadır. Bu bulgu tüm dünyada torakoskopik cerrahiyi deyim yerindeyse patlattı. Deneyim kazanıldıkça kapalı cerrahinin sınırları genişletildi ve her seferinde görüldü ki, bir işlem eğer torakoskopik yapılabiliyorsa o şekilde yapılmalıdır.

Bu gelişime paralel olarak robotik cerrahi 2000'li yılları başında kullanılmaya başlandı. Başlangıçta büyük bir umut beslenen robotik ameliyatlar geçen süre zarfında istenilen düzeye çıkamadı. Çünkü geçen süreye rağmen robot teknolojisinin yeteri kadar gelişme sağlayamadığı, maliyet fazlalığına rağmen ek bir faydasının görülmediği anlaşıldı. Böyle olunca bazı klinikler robot kullanımını bırakıp tekrar torakoskopiye döndüler. Bunu vurgularken şunu da söylemek gerekir ki; bazı cerrahlar ameliyatları robotik olarak yapmaya devam etmektedir. Bu tamamen alışılmış bir tekniğin kullanımıdır. Hastaya ek bir fayda sağlamamaktadır.

Burada "kapalı cerrahi" kavramı üzerinden değerlendirme yapmak gerekmektedir. Tanım olarak kapalı cerrahi; kaburgalar açılmadan yapılan işlemdir. Kesinin büyüklüğü ve sayısına bakılmaksızın işlem kaburgalar arasında yapıldığında kapalı cerrahi kabul edilmektedir. Yaşam süresine etkili olan teknik, kapalı cerrahidir. Bu cerrahinin torakoskopik; tek veya daha çok kesi ile, robotik yapılmış olması bir fark yaratmamaktadır.

Cerrahi girişimler ve ardışık tedaviler

Yukarıda sözünü ettiğimiz gibi erken evre akciğer kanserinde cerrahi tedavi tartışmasız olarak en önemli tedavi silahıdır. Bu yaklaşımın tersi de doğal olarak doğrudur; ileri evre hastalıkta cerrahi tedavinin yeri yoktur. Ancak günlük pratik böylesi bir siyah/beyaz yaklaşım ile yürümemektedir. Arada geniş bir gri alan bulunmakta, en çok tartışma da bu alanda olmaktadır. Çünkü bu alandaki hastaların tek bir disiplin tarafından tedavi edilebilmesi mümkün değildir. Tedavi yaklaşımlarına bağlı olarak cerrahlar, medikal onkologlar ve radyasyon onkologları birbirini takip eden sıra ile tedaviye katılmaktadır. Değişik disiplinlerin birlikte tedaviye katılması ortak bir yaklaşım, bakış ve doktorluk mesleğini uygulama şekli gerektirmektedir.

Bu farklılıklar en doğru tedavinin belirlenmesinde bazen bitmez tükenmez tartışmalar yaratmaktadır. Cerrahi görüş ve disiplinden gelen birisi olarak yazacağım görüş ve düşüncelere katılmayan birçok meslektaşım olacağını biliyorum. Şu noktadan başlamak doğru olabilir: Hastaların tüm incelemeleri ve doku örnekleri ile bir klinik evreleme yapıyoruz. Bu klinik uygulamada cTNM olarak geçmektedir. Klinik olarak hastalığın evresi anlamına gelmektedir. Bir de ameliyatlardan sonra elimizde olan bir pTNM olmaktadır. Bu da patolojik olarak hastalığın evresidir. Patolojik incelemede hastalığın hangi dokuları tuttuğu, hangi istasyonlara yayıldığını doku örnekleri üzerinden anlaşılmış ve hastalığın evresi tartışmasız olarak ortaya konmuş olur. cTNM ile pTNM arasında uyumsuzluklar görülmesi son derece doğaldır. Tanı yöntemlerinin hiçbiri %100 başarılı olamadığına göre bu uyumsuzluk kaçınılmazdır. Bu uyumsuzluğun ne kadar olduğunu ancak cerrahi girişim yapılan hastalarda görmek mümkündür. Çünkü detaylı patolojik inceleme ancak hastalık ameliyat ile çıkartıldığında yapılabilirken cerrahi yapılmayan hastaların evresi sadece klinik ortaya koyulabilir. Sonuçta, verilen kararın sağlaması ancak cerrahi grupta yapılabildiğine göre, yanlış hep cerrahların hasta seçimindedir. pTNM olmadığına göre hastalık cTNM kalır, böylelikle hata(!) da olmaz. Oysa ki, bir hastaya gereksiz cerrahi yapmak ne kadar büyük bir hata ise, cerrahi yapılabilecek bir hastaya cerrahi yapmamak da o kadar büyük bir hatadır. Çünkü bu kararla hastanın yaşam şansı önemli ölçüde etkilenmektedir. Bu bağlamda, hastaların tedavisine katkıda bulunan hekimler sadece verilen kararlardan değil, verilmeyen kararlardan da vicdani ve etik açıdan sorumludur.

Ardışık tedavi yaklaşımlarında tüm disiplinlerin tedavi sırasında hastanın genel durumunun iyi seviyede tutulması ile ilgili bir sorumluluğu da üstlenmesi gerekir. Örneğin, önce ilaç tedavisi ve ardından cerrahi girişim yapılacaksa ilaç tedavisinin sonunda, yani cerrahi tedavi öncesi hastanın genel durumu en üst düzeyde tutulmuş olmalıdır. Çünkü bu seviye cerrahinin başarısını büyük ölçüde etkilemektedir. Yukarıda belirttiğim kapalı cerrahinin başarısı bu anlamda önem kazanmaktadır. Dolayısıyla, tüm disiplinlerin dünya standartlarında başarı oranı ile tedaviye katkılarının biliniyor olması gerekir. Ancak kliniğin sonuçları ortaya konulduğunda işlemin riski ile elde edilecek fayda karşılaştırılabilir. Bu ameliyatın riski şu kadar deyip, ABD'deki en büyük merkezlerin başarı oranları hastalara verilemez. Çünkü hasta orada değil, burada ameliyat ediliyordur. Sonuç olarak tüm disiplinler başarıya ortak oldukları kadar sorumluluk sahibidirler. Başarı ancak tüm aşamalarda en iyisi yapılarak elde edilebilir.

Akciğer kanserinde akciğer nakli

Genellikle kanser hastalığı geçirmiş bir hastada organ nakli düşünülmez. Çünkü nakilden sonra kullanılan ilaçlar da bazı sıkıntılara yol açabilir. Hele ki, akciğer kanserinde bu durum çok çok özel durumlar dışında akla gelmemelidir. Ancak 2012 yılında ABD'de 29 olguluk bir seri yayınlanmış olgularda 5 yıllık yaşam süresi %57 olmuştur. Çin'den de böyle bir işlem ilk kez 2012 yılında bildirilmiştir. Tabii ki, ezber bilgilerle değil yurdumuza özgü koşullar içinde konuyu değerlendirmemiz gerekir. Bu konuyu ‘Akciğer Nakli' ile ilgili yazdıklarım arasında, özellikle en azından o yıllarda akciğer donör kullanış şeklimiz ile birlikte değerlendirmek gerekir. Özetle görüşüm şu ki, önce dünyanın yaptığını yapalım, o düzeye geldiğimizde yapmadığını yapmayız.

Yaklaşık 5 yıl önce ameliyat ederek akciğerinin bir bölümünü çıkarttığım bir hastam vardı. Hücre tipi akciğerin en iyi seyreden ve vücuda yayılım yapmayan özel bir akciğer kanseri tipi idi. Bu tür tümörler genellikle çok iyi seyretmesiyle bilinirler ancak kötü tarafı akciğer dokusunda farklı odaklardan tekrar etme olasılığı olmasıdır. Bu hastamızda da birkaç yıl içinde hastalık her iki akciğerde tekrar etmiş, tüm çaba ve tedavilere rağmen hastalık durdurulamamıştı. Tümör akciğer dokusu içinde ilerledikçe işlev gören akciğer dokusu azalmış ve hasta solunum sıkıntısı yaşamaya başlamıştı. Hasta yakınları gitmedikleri doktor, çalmadıkları kapı bırakmamış bu arada bana da defalarca gelip gitmişlerdi. Baba, sürekli sorup duruyordu bana "Yapacak bir şey yok mu, Hocam?" diye. Her seferinde "Yok" diyordum. Tekrar, tekrar soruyordu "Yapacak bir şey yok mu?"

Aslında vardı bir şey. O soru sordukça içim kabarıyor, gereksiz ümit vermemek için hep aynı cevabı veriyordum. Ama Kaf Dağı'nın ardına ulaşmak gibi bir işe girişebilir miydik? Kafamı sürekli bu konuyla meşguldü ve "Acaba?" diyordum kendi kendime. Çünkü o günlerde Koşuyolu'ndan ayrılmıştım, oradaki ekibin bu işi kabul etmesi, beni ameliyata davet etmesi vb bir sürü tıbbi, idari ve hukuki konu vardı. Ama işte, o ‘acaba' ateşi yanmıştı bir kez. Nasıl sönerdi ki?

Yine bir gün hastanedeki odamda hastanın babası ve kardeşi ile birlikte oturuyorduk. Aklınız gelecek bütün doktorları dolaşıyor sonra odama gelip benimle söylenenleri tartışıyorlardı. Böyle bir sohbet sırasında baba yine gözleri dolu dolu sordu: "Yapacak hiçbir şey mi yok Hocam?". O keresinde "Var" deyiverdim. "Akciğer nakli yapılabilir". Fırtına koptu odamda. "Yapalım" diye ayağa kalktılar. Zorlukları, aşmamız gereken sorunları tek tek anlattım onlara. İşin ardından camianın bizi nasıl hedef alıp bizlere yükleneceğini, bizi ne kadar sıkıntıya sokabileceğinden söz ettim. Her engeli anlattığımda "Biz hallederiz" diyorlardı. Uzun lafın sonunu şöyle bağladım. "Ben cerrahi açıdan bu ameliyatı yaparım, sonra çıkacak bütün dedikodu ve baskılarla da baş edebilirim".

Çıkıp gittiler. Biliyordum ki, yine herkesi dolaşacaklar ve benim bu fikrimi soracaklar. Öyle de oldu. Gittikleri onkologlar genellikle "Ne nakli ya" demiş, bazı cerrahlar da "Yaparım diyorsa, yapar" diye görüş bildirmişti. Arada bir yerde kaldılar. Hem gönülden istiyorlardı hem de bu konuşmalarla tam da inanıp güvenemiyorlardı benim söylediklerime. Bu arada biz de ruhsat başvurusunda bulunmuş bakanlıktan izin bekliyorduk. Biz yapamazsak Koşuyolu ekibini ikna etmek gerekiyordu. Yıllarca birlikte nakil yaptığım ekip, "O varsa biz bu işe gireriz" demişti. Sadece karar vermekte zorlanıyorduk. "Bu işi bir bilene soralım, hatta mümkünse onu ameliyata çağıralım" dedim. Kimdir bu bilen; W Klepetko. Viyana'yı akciğer naklinin dünyadaki en öndeki 5 merkezden biri haline getiren bu konuda dünyanın en önde gelen cerrahlarından biri. "Gidin, konuşun onunla" dedim. Neredeyse saatler içinde Viyana biletlerini ve doktor randevusunu ayarladılar.

Klepetko, öyle ilişki kurulması kolay biri değildir. Ama beni hastalar sebebiyle ismen tanır. Randevu saatine dakikalar kala Klepetko'ya bir Whatsapp mesajı gönderdim. "Biraz sonra bir Türk hastanın yakınları ile görüşeceksiniz, ondan önce bir konuşma şansımız olabilir mi?" Yaklaşık 15 dakika sonra telefonum çaldı: "Ben Walter, Walter Klepetko".

Amacım şu idi: Klepetko artık yaşlanmaya başlamıştı. Onun Türkiye'ye gelmesini, onunla ameliyata girmeyi ve onun sayesinde bu konuda bir sürü çalışma ve araştırma yapma olanağı yaratmak istiyordum. Büyük bir deneyim, büyük bir vizyon yanına biz çok sayıda olgu ve enerji koyacaktık. O bizi yönlendirecekti biz de o doğrultuda tüm gücümüzle çalışacaktık. Kendi adıma ne kadar enerjim vardı bilmiyordum ama genç doktorlarımızı bu yolda motive edip yetiştirecektik. Belki biz de ülke olarak akciğer naklini kısa sürede çok üst düzeylere çıkartabilecektik. Bunlardan bahsetmedim ona tabii ki. "Hastayı burada ameliyat edebiliriz, siz gelinceye kadar ben her şeyi istediğiniz şekilde ayarlar, organize ederim" dedim. "İsterseniz ameliyattan sonra hemen dönün, isterseniz sizi İstanbul'da birkaç gün ağılayabiliriz" dedim. "Ben hasta yakınlarını göreyim sonra konuşalım" dedi.

Klepetko nakilin bir seçenek olduğunu ve benim dediğim doğrultuda bir organizasyona katılabileceğini söylemiş. Sonra tekrar aradı beni. Nakilin hukuki sürecini, onun nasıl bu işe katılabileceğini konuştuk. "Tüm hukuki sürecin senin sorumluluğunda olmasını kabul edecek misin?" diye sordu. Ben de "Sadece sizin için bunu kabul edebilirim" dedim. "Sadece benim için mi?" dedi, "Sadece sizin için", karşılıklı gülüştük.

Plan basitti aslında. Her türlü organizasyonu önceden yapacaktık. Organ çıktığı anda özel uçak İstanbul'dan kalkıp Viyana'ya gidecekti, onu alıp geri dönecekti. Bu süre içinde organın gelişine göre biz ya bekleyecek ya da onun istediği şekilde ameliyata başlayacaktık. Gelir gelmez bize katılacaktı. İşlemin sonunda da aynı uçak onu geri götürecekti. Amaç onun nakli yapması değildi elbet. Onu biz de yapabilirdik. Amaç böyle bir yol açarak onun yurdumuzdaki akciğer nakli sürecine katkı yapmasını sağlamaktı.

Ancak plan istediğimiz gibi gitmedi. Biz her türlü uğraşlarımıza rağmen ruhsat alamadık. Ama onunla konuştuktan sonra hasta yakınları tamamen ikna olmuşlardı. Naklin Koşuyolu'nda yapılmasına karar verildi. Bu süreçte hasta kötüleştikçe kötüleşti. Koşuyolu ekibi hastayı nakil listesine aldı ve beklemeye başladık. Bu süreçte hasta artık yataktan çıkamaz haldeydi. Bir gece durumu iyice bozuldu ve ECMO cihazına bağlandı. Bu yapılabilecek desteğin son aşamasıydı ve artık zaman önem kazanmaya başlamıştı. Bu işlemden 3 gün sonra akşamüstü Levent'te plazaların önünde arabamla gidiyordum. Hastanın kardeşi aradı "Hocam Davut'a organ çıkmış". "Haberim yok, kimse beni aramadı" dedim. Yaklaşık yarım saat sonra Koşuyolu ekibinden bir arkadaşım aradı. "Ağabey, nakil yapıyor muyuz?" diye sordu. Koordinatörümüzden kalan bir konuşma şekliydi bu. Birbirimize "organ var", "nakil var" demezdik. "Nakil yapar mıyız bu akşam?" veya "Nakil için uygun bir akşam mı?" gibi konuşurduk. Bu sorunun cevabı hiçbir keresinde "Hayır" olmadı benim açımdan.

Sabaha karşı ameliyat başlayacaktı. Davut o gece bizim hastaneden Koşuyolu'na nakledildi. Detayları bilmiyorum ama çok sıkıntılı olmuş gidişleri. Evden saat 05.00 civarında çıktım. Göz gözü görmüyor, deli gibi yağmur yağıyordu. İstanbul'un o bildik yağmurları. O kadar ki, her zaman gittiğim yolu şaşırıp, uzun bir yoldan hastaneye ulaştım. Ameliyat başlamış, göğüs kafesi açılmıştı. Daha önceden benim ameliyat ettiğim sağ tarafta bir miktar teknik zorluklar olacağı için önce o taraftan işe başladık. Sorunsuz bir şekilde sağ tarafı bitirdik. Sonra sol tarafa geçtik. Her zaman yaptığımız gibi ekip bundan sonrasına devam edebilirdi. Tesadüf bu ya, o sırada ekip başka bir organı da kabul etmiş, diğer bir nakil için başka bir hasta yan ameliyathanede hazırlanmıştı. Ben ameliyattan çıktığımda o hastanın göğüs kafesi açılmaktaydı. "Ağabey sen özlemişsindir, gel şuna da bir el at hızlıca bitirelim" dediler. Ben de bu lafı ikiletmeden o ameliyata da girip, tek taraflı bir nakil daha yaptım. Her şey sorunsuz bir şekilde bitti. İki hasta da yoğun bakıma alındı.

Akşam saatlerinde hastaneden çıktım. Hava kararmıştı, yağmur hala yağıyordu. Işıklar ve yağmur altında köprüyü geçerken Canım İstanbul'a baktım. Geçen 24 saat gözümün önüne geldi. Ne çok mutlu ne de çok mutsuzdum. Sadece bin sene yaşasam bin sene cerrahi yapmak isteyeceğimi düşündüm.