Bu bölümde dünyada ilk sunulduğu dönemde büyük bir heyecan yaratan fakat takip eden yıllarda hak ettiği ilgiyi görmemiş bir cerrahi tedaviden söz edeceğiz. Genel kabul bu olguların ilaç ve destek tedavisinin düzenlenmesi, risk faktörlerinin azaltılması şeklindedir. Elbette bu doğru ve mutlaka en iyi şekilde yapılması gereken bir tedavi şeklidir. Ancak uygun hastalarda yaşam kalitesini ve efor kapasitesini belirgin şekilde arttıran cerrahi girişim tedavi yöntemlerine eklenmeli, en azından hastalara bir seçenek olarak sunulmalı düşüncesindeyim. Kabul etmek gerekir ki, cerrahi girişimle elde edilen başarılara rağmen işlemin yeterli sayılara ulaşmamış olması bu sayfanın sınırlarını aşacak kadar geniş bir tartışma konusudur. Bunun tıbbi ve tıbbi olmayan birçok sebebi vardır.

Benzer bir süreç yurdumuzda da yaşanmıştır. Büyük bir hevesle yapılan ameliyatlarla ne yazık ki istenilen başarı elde edilememiştir. Çünkü geniş bir hastalık grubu olarak tanımlanan ve içinde milyonlarca kişinin olduğu KOAH tanısı almış hastalar içinde sadece küçük bir grup bu işlemden fayda görebilir. İşte bu büyük grup içindeki hastalardan uygun olanların seçilmesi, işlemin doğru zamanda ve doğru şekilde planlanması başarının temel faktörüdür. Bunun dışında böylesine karmaşık bir süreci yönetebilmek mümkün değildir.

Bu bölümde akciğer hacim küçültücü cerrahi hakkında birtakım bilgiler derlenmiştir. Dünyada bu işlemin başlangıcı ve kişisel deneyimlerden bahsedilmiş, konunun daha net bir şekilde anlaşılmasına gayret edilmiştir. Cerrahi girişim, solunum sisteminin karmaşık çalışma prensipleriyle yakından ilişkili olduğu için bu mekanizmalar olabildiğince basite indirgenerek anlatılmaya çalışılmıştır. Yine de çeşitli açılardan tartışılmaya değer pek çok nokta bulunabilir ve yapacağımız bu tartışmalar en çok konu hakkında düşüncelerimizin derinleşmesine hizmet eder.

Amfizem Cerrahisi Nasıl Başladı?

Dünyada ilk başarılı akciğer naklini yapan J Cooper'dan dinlediğim amfizem cerrahisi, sonra tanınan adıyla akciğer hacim küçültücü cerrahinin başlangıç öyküsü şöyledir: Cooper bir gün solunum fonksiyonları son derece kısıtlı olan amfizemli bir hastaya nakil yapmaktadır. Alıcı ameliyatı sırasında akciğerler sıra ile devre dışı bırakılıp cerrahi işlemi ilerletilmektedir. Ekip alıcı hazırlığını bitirdiği sırada verici ameliyatını yapan ekip henüz hastaneye ulaşmamıştır. Bu süre içinde beklerken şu gözlemi yaparlar: Çok düşük fonksiyonlara rağmen (hastanın FEV1'i %15'tir) bir akciğer devre dışı bırakıldığında hastanın oksijenasyonu bozulmamakta, ek destek sistemlerine ihtiyaç olmamaktadır. Bu gözlemden Cooper'ın çıkarımı şudur: O zaman hastada hala yeterli oksijenasyonu sağlayacak akciğer dokusu var ama bu doku gerektiği gibi işlev göremiyor. O zaman bu dokuyu işlevini yapacak hale getirirsek hastanın belki de nakil ihtiyacını ortadan kaldırırız.

Bu gözlemin ardından göğüs cerrahisi tarihçesine bakıyor. Yaklaşık yüzyıl boyunca amfizem için uygulanmış cerrahi teknikleri gözden geçiriyor. Gerçekten geçen yüzyılda cerrahlar amfizem tedavisi için insanı çok şaşırtan çeşitli teknikler kullanmışlardır. Bunların bir tanesi Brantigan isimli bir cerrahın 1957 yılında sonuçlarını yayınladığı bir tekniktir (A Surgical Approach to Pulmonary Emphysema, Brantigan OC ve ark.). Bu tekniğin temeli amfizemde hava hapsi olmuş alanları kesip çıkartarak sağlam akciğer dokusuna yeniden fonksiyon görme olanağı yaratmaktır. Brantigan o yıllarda böyle ameliyatlar yapıyor fakat ölüm oranlarının yüksek olması sebebiyle bu işlem sonraki yıllarda terk ediliyor.

Cooper bu tekniği temel olarak değiştirmeden ancak daha iyi hasta seçip, çok daha iyi hazırlık yaparak ve elbette anestezi uygulamalarında artan deneyimi kullanarak başarılı bir şekilde uygulamış ve tekniği yeniden ve tüm dünyada popüler hale getirmiştir. Tekniğin yeni bir anlayışla uygulanmasının sonuçları 1995 yılında Cooper tarafından yayınlanmıştır (Bilateral Peumectomy (Volume Reduction) for Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Cooper J ve ark.). Bu sonuçlar ardından teknik önce ABD'de ve sonra dünyanın pek çok yerinde uygulanmaya başlamıştır. Girişimin adı bu yazıda biraz karmaşa yaratıyor olsa da sonraki dönemde akciğer hacim küçültücü cerrahi yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.

O yıllarda içinde bulunduğum Royal Brompton Hospital'daki göğüs cerrahisi ekibi bu ameliyatlara başlayabilmek için bir çalışma planlamış ve Cooper'ı Londra'ya davet etmiştir. Göğüs cerrahisinde bir dev sayılacak isimler başta Cooper olmak üzere Goldstraw ve Pastorino'dan oluşan efsanevi kadro İngiltere'deki ilk ameliyatı 1996 yılında gerçekleştirmişlerdir. Bu ameliyatı, cerrahların hemen yanı başında izleme fırsatı bulan, konuşmalarına tanıklık eden ben ve benim gibi 2-3 genç cerrah için bu unutulmayacak andır.

Ardından gelen yıllar içinde ABD'de hem tıbbi sınırları belirlemek hem de sigorta şirketleri ile ilişkileri düzenlemek için çok merkezli bir çalışma başlatılmıştır: NETT (National Emphysema Treatment Trial). Yaklaşık 2 yıllık bir hazırlık sürecinden önce 18, sonra 17 merkezin katılımı ile yapılan bu çalışma ile amfizem cerrahisinin hangi hastalar için daha uygun olduğu belirlenmiştir. Ayrıca Brompton Hospital'da planlanan ve sonuçları 2000 yılında yayınlanan çalışmada bazı seçim kriterleri revize edilmiş ve cerrahi grubun belirgin olarak işlemden yarar gördüğü gösterilmiştir.

Brompton ekibine Specilist Registrar olarak katıldığım 2000 yılında artık amfizem cerrahisi rutinin bir parçası haline gelmişti. Daha da ötesi göğüs kafesi ortadan açılarak yapılan işlem artık torakoskopik olarak yapılmaktaydı. Bu başarıyı önemli ölçüde arttıran bir teknik gelişim olmuştur. Ortalama ayda 2 olgu hızında bu ameliyatlar planlanmakta ve elde edilen sonuçlar takip eden aylarda görülmekteydi. Bu dönemde ben ameliyatların cerrahi tekniğini öğrenirken, belki de en önemli aşama olan hasta seçimi konusunu daha iyi kavramak için tüm hastaların solunum fonksiyon testlerini kopyalamaktaydım.

Yurda döndükten sonra çalıştığım kurumda ve diğer başka merkezlerde bu ameliyatın yapıldığını duydum, bir kısmını gördüm. Londra'da gözetim altında yaptığım ameliyatları saymazsak kişisel deneyimimin başlangıcı 2001 yılında yaptığım torakoskopik hacim küçültücü ameliyattır. Bu olgu sanırım yurdumuzda torakoskopik olarak yapılan ilk olgudur. Bu olgu işlemden sonra 5 yıl takip edildi ve takipler sırasında gözlenen solunum parametreleri 2011 yılında yayınlandı (İki taraflı hacim küçültücü cerrahiden 5 yıl sonrası: Olgu sunumu. Eryiğit H, Kutlu CA).

Takip eden yıllarda istediğimiz sayılara erişemediysek de klinik deneyimimizi 2012 yılında bir kongre sunumu olarak derledik. Ancak bu sunum yayına hazırlanıp basılmadı. Süreçte geldiğimiz nokta bu ameliyatın yapılabilmesi için gerekli fonksiyonların alt sınırına yakın hastalar seçecek kadar ilerlemiştir (Management of bilateral pneumothoraces after talc pleurodesis and unilateral volüme reduction surgery. Akın O, Taşçı E, Olgaç G, Kutlu CA).

Sonraki yıllarda pek çok başarılı cerrahi seriye rağmen, ekibe, hasta seçimine ve deneyim düzeyine bağlı olarak başarısı düşük çalışmalarda tıp dergilerinde yayınlanmaya başladı. Dünyadaki eğilim de yurdumuzdaki gibi bu ameliyatların daha az yapılmasına sebep oldu. Bu süreçte sadece tıbbi sonuçlar değil, çok çeşitli faktörlerin de rol oynadığını kabul etmemiz gerekiyor. Ayrıca bu işlem cerrahi girişimle değil de bazı bronkoskopik uygulamalarla yapılmaya çalışıldı. Bu konuda geçen yıllar içinde istenilen başarılar elde edilemedi. Son yıllarda cerrahi girişimin uzun süreli başarılı sonuçları tekrar konuşulmaya, bu konuda yayınlar çıkmaya ve sonuç olarak amfizem cerrahisi tekrar gündeme gelmeye başlamıştır.

Akciğer Hacim Küçültücü Cerrahinin Temel Mantığı

Amfizemli hastalarda yapılan akciğer hacim küçültücü cerrahi (AHKC) anlamak için KOAH, kr bronşit (KrB) ve amfizem (A) tanımlarına hızlıca bir gözatmak gerekir. Öğrencilik yıllarımızda bu hastalık KOAH diye değil, daha çok KrB ve A olarak adlandırılır, bu iki klinik durumun farkları ve ayrım ölçütleri uzun uzun anlatılırdı. Sonraki yıllarda bu tanımlamaların artık kullanılmaması gerektiği, klinik tablonun her iki durumu da kapsayacak şekilde tanımlanmış olan KOAH başlığı altında anılmasının daha doğru olduğu söylenmeye başlandı. Hastaların hemen hepsinde KrB ve A birlikte olur. Bir ucu siyah, bir ucu beyaz yavaşça değişen renk bandı gibi her hasta biraz KrB biraz da A'dır. Bu görüşe göre iki ayrı alt başlık altında yapılacak bir değerlendirme gereksizdir. Nitekim DSÖ'de bu duruma uygun bir tanımlama yapmıştır: normal solunumu bozan ve tamamıyla geri dönüşümü olmayacak uzun süreli havayolu tıkanıklığı. Bu tanımlamaya göre KOAH tanısı alan bir hastaya yapılacak öneriler, verilecek destek ve tıbbi tedaviler hemen hemen aynıdır. Bu durumda hastalığın tek bir hastalık olarak kabul edilmesi ve tedavi düzenlenmesinde hiçbir sorun yoktur.

Bu duruma kişisel olarak şöyle bir itirazım var: Bu tanım, hekim olmayan veya farklı uzmanlık dalında pratik yapan hekimler için son derece kullanışlı ve kullanılmasında sorun yaratmayacak bir tanımlamadır. Ancak KOAH, bir uzmanlık dalının belki de en çok uğraştığı, tedavi ettiği ve sebep-sonuç ilişkilerini araştırdığı bir hastalık iken, tablonun bütünün bu kadar toptancı bir yaklaşımla değerlendirilmesi uygun değildir. Hepimiz kullandığımız arabanın çeşitli özelliklerine bakar, arabamız hakkında fikir sahibi oluruz. Ama bir oto yarışçısı bir araba hakkında fikir sahibi olmak için bizlerin adını bile duymadığı bin bir özellik öğrenmek ve ona göre fikir sahibi olmak ister.

Bu hastalığa KOAH dersek hacim küçültücü cerrahi için uygun bir tek hasta bulamayız. Oysa ki, bu cerrahiden fayda görecek hasta grubu A hastalardır. KrB hastalarında böyle bir işleme kalkışmak telafisi mümkün olmayan sıkıntılı sonuçlara yol açacaktır. İşlemin en önemli aşaması hangi hastanın bu işlemden yarar görebileceğinin belirlenmesi olduğuna göre hastalar arasındaki farklı klinik durumlar büyük önem taşımaktadır. Örnek verirsek, bir ucu siyah, diğer ucu beyaz bir renk bandında ara renkleri düşündüğümüz gibi, bir ucu KrB, diğer ucu A olan ve arada birçok geçiş bulunan bir grup hastadan doğru hastanın seçilmesini kast ediyorum. DSÖ'nün tanımlamasına uyarsak ve burada siyah veya beyaz yok, aslında hepsi mavi dersek bu seçimi nasıl yapabiliriz ki?

AHKC için aday olan hastalar A tanısı almalıdır. KrB'in klinik tabloya hiç, belki çok az katıldığı durumlarda bu işlem yapılabilir. Bu sebeple zaten büyük bir KOAH grubunun küçük bir bölümü bu işleme adaydır. Aslında KrB ve A hastalarında ortaya çıkan hava yolu tıkanıklığının mekanizması birbirinden tamamıyla farklıdır. Mekanizmaların farklı olması ayrıca hastalığın bulgularını ve diğer sistemlere olan etkilerini de önemli ölçüde farklılaştırmaktadır.

KrB hastalarında havayolları bronş salgıları ve bronşların içini döşeyen katmandaki değişiklikler sebebi ile daralmıştır. Bu hastalar öksürür ve balgam çıkartır. Sorun alınan her nefeste havanın akciğer dokusuna kadar ulaşımındadır. Havayollarındaki bu daralmaya sebep olan tüm faktörlerin kontrol edilmesi bu grupta tedavinin temelini oluşturur.

A'daki mekanizmada ise sorun havayollarında değildir. Daha doğrusu havayollarındaki sorun tabloya KrB katıldığı oranda mevcuttur. Esas sorun bir kutu içindeki balonun daha fazla genişleyememesidir. Elastik bir kutunun içinde bulunan balon gibi esnekliği olan bir sünger düşünün. A'lı hastada bu süngerin gözenekleri deniz süngeri gibi büyümüş, içinde hava hapsolmuş, süngerin hacmi artmıştır. Nefes alabilmemiz için elastik kutunun (göğüs kafesi) daha da genişlemesi, süngerin sağlam gözenekleri içine hava dolması gerekir. Ama genişleme öyle bir noktaya gelmiştir ki, elastik kutu artık daha fazla genişleyemez. Genişleyemediği için de süngerin (akciğerin) içine doğru bir hava akımı yaratamaz. Derin bir nefes alın, nefesinizi içinizde tutarak nefes alıp vermeye çalışın. İşte A'lı hastalar böyle yaşar. Bu mekanik sorun havayollarını daha da açarak aşılamaz. Bu genişlemeyi yaratamadığımız sürece sünger yani akciğer içine hava akımı yaratamayız.

İşte tam bu noktada Brantigan'ın uyguladığı teknik hasta için büyük bir fayda sağlar. Bu hava hapsolmuş akciğer alanları kesip çıkartıldığında akciğer toplam hacmi azalır. Akciğerin hacminin azalması içinde bulunduğu göğüs kafesinin de küçülmesini sağlar. Küçülme kaburgalar arası mesafenin azalması ama daha çok diafragmların normal şeklini almasını sağlar. Sonuç olarak göğüs kafesinin esnekliği artınca soluk almak için gerekli hava akımını yaratmak mümkün olur. İşlemden çok kısa bir süre sonra göğüs kafesi her soluk alış-veriş de hareket etmeye başlar.

Yukarıdaki resimler tipik bir A hastasının işlem öncesi akciğer grafisini, sonra hacim küçültücü cerrahi sonrası akciğerlerin nasıl küçülmüş olduğunu ve göğüs kafesi normal işlevine başladıktan sonraki akciğer filmini göstermektedir. Yapılan işlem ile akciğerin hacminde kayda değer bir azalma sağlanmıştır. Bu da ameliyatın başarısına temel oluşturacak bir durumdur.

Akciğer Hacim Küçültücü Cerrahi Kimlere Uygulanır?

Bu işlem tarihçede de gördüğümüz gibi akciğer nakline aday hastalarda tekrar gündeme gelmiş ve uygulanmaya başlanmıştır. İşlemin esas olarak popülaritesinin artması KAOH-A nedeniyle akciğer nakli gereken olguların bu şekilde tedavi edilebilmesi sebebiyledir. Burada hastaya nakile oranla daha kolay ve basit bir işlemle tedavi edilmekle kalmayıp, kullanılacak akciğerin başka şansı olmayan diğer bir hastada kullanılabilme olanağının yaratılabilmesidir. Bu açıdan bakıldığında tüm akciğer nakli merkezlerinin bu işlemi yaptıkları hastalarının olması gerekmektedir.

Şunu da belirtmek gerekir ki, A ilerleyici bir hastalıktır. Bu işlemden sonra da ilerlemeye devam edecektir. Başarılı bir girişimden sonra elden edilen maksimum yarar ameliyatın birinci yılında elde edilir ve hastalar kabaca 5 yıl önceki performanslarına geri dönerler. Sonraki yıllarda bu tepe noktasından aşağı doğru inmeye başlar ve 5-7 yıl içinde mevcut durumlarına geri dönerler. İşte bu noktada eğer başka bir engel söz konusu değilse akciğer nakline aday olabilirler. Bu sebeple cerrahi girişim ilerde nakil işlemine teknik zorluk çıkartmayacak şekilde yapılmalıdır.

İlk yapılan olgunun 5 yıllık takiplerinde solunum kapasiteleri

Yukarıdaki tablo ilk yaptığımız olgunun işlem öncesi ve sonrasındaki 1. ve 5. yılındaki solunum kapasitelerini göstermektedir. Hava akımını ölçen ve bu işlem için önemli bir değer olan FEV1, hastaya işlem kararı verildiğinde %17 ölçülmüş, hazırlık döneminde bu değer %25'e kadar çıkmıştır. İşlemin birinci yılında %45 ile tepe noktasına gelmiş, ancak 5 yılın sonunda hasta yine başlangıç değerlerine dönmüştür. Bu akciğer hacim küçültücü cerrahi sonrası gözlenen tipik eğridir.

Şunu unutmamak gerekir ki, bu işlem nefes darlıkları ile de olsa yaşamını bir şekilde sürdürebilen kişilerde uygulanmaktadır. Bu sebeple başarının en yüksek noktaya çıkartılması ve bunun için her türlü çabanın gösterilmesi temel noktaların başında gelmektedir. Tıbbi olarak sürece katılan her kişinin bu çabayı göstermesi beklenirken elbette girişime aday kişiye de önemli sorumluluklar yüklenecek, ondan gerekli eforu harcaması istenecektir. Bu durum işlem öncesi ve işlem sonrası dönemde geçerli olacaktır.

Bu işleme istekli her kişinin son 6 ay içinde sigara içmemiş olması gerekir. Bu gerektiğinde laboratuvar incelemesi ile teyit edilir. Bunu başaramayan kişinin bu işlemden istenen başarı için yeterli motivasyonunun olmadığı kabul edilir. İşlem gerekli araştırmalar ve değerlendirmelerin yapılabilmesi bu koşulun sağlanması halinde mümkündür.