Yıllar önce bir kongrede efsanevi C. Pearson nefes borusu cerrahisini anlatırken şöyle bir başlangıç öyküsü anlatmıştı: Göğüs cerrahisinin mabedi sayılacak Toronto General Hospital'da kendilerine ait bir yoğun bakım ünitesi bulunmaktadır. Bu yoğun bakıma giren-çıkan hastalardan bazıları sonradan gelişen havayolu darlığı ile kliniğe tekrar başvururlar. Bu hastalar çeşitli sebeplerle, değişik sürelerde bu ünitede takip edilmişlerdir. Bu durumun sebebini araştırmaya başlarlar ve bu arada da bu hastaları ameliyat ederler. İşte nefes borusuna yapılan cerrahi girişimler bu şekilde başlamıştır.

Süreçte hem Pearson hem de Boston'da Massachusets General Hospital'da çalışan Grillo daha karmaşık ve zor olguları ameliyat etmeye başlarlar. Ardından da yapılabilecek cerrahinin sınırları belirlenmeye çalışılır. Özellikle Grillo ABD'de bu işin öncülüğünü yaparken hemen hemen dünyanın her yerinden gönderilen hastaları ameliyat eder. Bu ona belki de dünyada sonradan kimsenin ulaşamayacağı kadar engin bir deneyim kazandırır. Günümüzde nefes borusu cerrahisinin prensipleri ve sınırları bu iki cerrah tarafından oturtulmuştur.

Belki bir tek kök hücre çalışmalarının cerrahiye katkısı bu cerrahlar kariyerlerini sonlandırdıktan sonra ortaya çıkmıştır.

Nefes borusu cerrahisinin zorluğu

Aslına bakılırsa nefes borusu ağzımızdan aldığımız havanın temizlenerek ve nemlendirilerek akciğerlere ulaştırılmasından başka bir işi olmayan bir dokudur. İşlevi böylesi basit olan bu dokunun cerrahisine sıra geldiğinde durum inanılmayacak kadar karmaşık hale gelebilir. Bunun en büyük sebebi nefes borusunun gırtlak ile ana bronşlar arasında yaklaşık 10-12 cm'lik uzunlukta, dolaşımı oldukça sınırlı bir doku olmasından kaynaklanır. At nalı şeklinde kıkırdakları olan, arka bölümü yumuşak dokudan oluşur. İçini döşeyen tabaka hava yollarının temizlenmesinde çok önemli bir işlev görür ki, yapay yüzeyler pek çok hasta için büyük sorundur.

Göğüs kafesi içinde solunumla hareketli olduğu için cerrahi girişim sırasında yukarı-aşağı oynar ve bu durum sayesinde yaklaşık yarıya yakını güvenle kesilip çıkartılabilir. Daha fazla oynayabilmesi için çeşitli karmaşık manevralar yapılması gerekir. Kesilip dikildikten sonra en büyük sorun dikiş hattındaki gerilme kuvvetinin düşük tutulabilmesidir. Eğer gerginlik fazla ise mutlaka sorun çıkacak demektir. Sorun çıktığında da dokunun yerine kullanılabilecek diğer seçenekler çok azdır. Bu sebeple cerrahi girişimin, mümkünse içini döşeyen doku ile örtülecek şekilde, kendi kıkırdak dokusu korunarak ve dikiş hattında gerginlik az olacak şekilde planlanması gerekir. Doğal olarak bu koşulların her durumda sağlanması mümkün olamaz.

Geçmiş yıllara baktığımızda nefes borusu yerine bilinen hemen hemen tüm malzemelerden yapılan protezler kullanıldığını görmekteyiz. Bu yapay protezler gerçek anlamda bir başarı getirmemiş, hatta hareketli bir organ olduğu için göğüs kafesindeki büyük damarlar vb hasarı oluşmuş, son derece kötü durumlar ortaya çıkmıştır.

Nefes borusu cerrahisinde kişisel gelişim

Göğüs cerrahisi eğitimim sırasında nefes borusu cerrahisi yapıldığını pek hatırlamıyorum. Ama bu tamamen yapılmıyordu anlamına gelmemeli. Ben hatırlıyamıyor olabilirim veya benim klinikte olmadığım dönemlerde yapılmış olabilir. Ancak daha kişisel eğitimime yönelik hatırladıklarım daha çok Royal Brompton Hospital'a ilk gittiğim döneme ait. P Goldstraw nefes borusu cerrahisini geliştiren devler Pearson ve Grillo'dan sonra bu işi yapan ve geliştiren ilk kuşak cerrahlardan birisidir. İngiltere'nin çeşitli yerlerinden gönderilen hastalar sebebiyle çalıştığı hastanede diğer göğüs cerrahisi kliniklerine oranla daha sıklıkla bu tür ameliyatlar yapılmaktadır. Doğal olarak böyle bir ameliyat yapılacağı sırada tüm eğitim için orada bulunan genç cerrahlar ameliyathanede en iyi şekilde ameliyatı izlemek için birbirleriyle adeta yarışmaktadır. Bu ameliyatları ben de izledim ve sonraki dönemde kendisine defalarca asiste etme fırsatım oldu.

Orada çalışmaya başladığımdan bir süre sonra bir gün Goldstraw ile başka bir hastaneye ameliyata gittik. Ameliyat için yıkanırken bana geldiğimden beri başladığım ve üstünde çalıştığım projeleri sordu. Ben de anlatmaya başladım, hangisinin hangi aşamada olduğuna dair bilgiler verirken bana başka ek hangi projeleri planladığımı sordu. Bu sıradan anın benim için unutulmayacak bir mesleki anı olabileceğini ayrımsamam mümkün değildi elbette. Bende ona "geçen gün yaptığınız devamlı dikiş tekniği çok ilginç geldi bana" dedim. "Ben hep öyle yapıyorum" dedi. "Evet, görüyorum. Bunu mutlaka yazmalıyız" dedim. Çok ona özgü bir tavırla "Yaz, o zaman" deyip arkasını dönüp ameliyathaneye girdi.

Büyük havayolları cerrahisi ilk kez 1948 yılında bir insana uygulanmış, dolaşımın korunması kaygısıyla iki uç birbirine tek tek atılan dikişlerle birleştirilmiştir. Bu uygulama sonradan bir kurala dönmüş, nefes borusu ve havayolları cerrahisi hep aynı teknik kullanılarak yapılmıştır. Oysa Goldstraw tek tek dikiş tekniği yerine devamlı dikiş tekniği kullanan dünyadaki ilk cerrahtır. Belki bu kadar iddialı olmamak adına, bu teknikle bir dizi ameliyat yapmış ilk cerrahtır diyelim.

Ardından Goldstraw'un tüm ameliyatlarını tarayarak hastaları buldum. Daha da ötesi, ameliyatlar yaptığı diğer hastanelerin arşivlerine giderek ilk uzman olduğu tarihe kadar bütün olguları çıkardım. Aynı teknikle yapılmış tam tamına 97 olgu buldum. Tüm sonuçları ve çıkan sorunları kaydettim. Sonuçları klinik içi toplantıda sundum, geleneksel teknikle yapılan serilerle bulduğumuz sonuçları karşılaştırdım. Sonuçlar hemen hemen aynıydı ancak devamlı dikiş tekniği işlemi inanılmaz derecede kolaylaştırıyor ve hızlandırıyordu. Araştırmalarımız ilerledikçe bazı ek teorik avantajları olduğunu da belirledik, kongrelerde sonuçları sunduk, meslektaşlarla tartıştık. Sonuçta ilk tekniğin tarif edildiği zamandan tam 51 yıl sonra, 1999'da nefes borusu ve havayolu cerrahisinde farklı bir teknik literatüre girmiş oldu. Uzmanlığımızın dünyadaki en önemli dergisinde yazıyı yayınladık. O süreçte yapılan olgularla birlikte sayı 108 olmuştu. İlk 8 tanesini çıkardık ve yazının başlığına da "Ardışık 100 olgu" vurgusunu ekledik.

Yıllar sonra İstanbul'da çalıştığım kliniğe ziyaretçi olarak Osaka'dan bir Japon cerrah geldi ve bizlerle birkaç gün geçirdi. Rastlantı bu ya, bildiğimiz teknikle havayollarını diktiğim bir olguyu izlerken bana "ne kadar rahat yapıyorsun" dedi. Ben de ona tekniğin tanımlandığı yazıyı bilip bilmediğini sordum. "Evet, o yazıyı biliyorum" dedi. "Yazarları kimler o yazının?" diye sordum. "Yazıyı biliyorum ama şimdi yazarların isimlerini hatırlayamam" dedi. Ben yazarların ismini ona hatırlattım. Ve iki ismi de söylerken başımı ameliyat sahasından kaldırmadım.

Türkiye'de yıllar içinde yapılan olgular bana ve birlikte çalıştığım arkadaşlara bu tekniği pek çok kez kullanma olanağı verdi. Teknik en başından beri iki havayolunun uç-uca dikilmesi üzerine tanımlanmıştı. Bir olguda havayolunu uç-yan olacak şekilde birleştirmek durumunda kaldım ve aynı tekniği kullanarak işlemi gerçekleştirdim. Aynı işlemi birkaç olguda daha uyguladıktan sonra arkadaşlarımla aynı dergiye bir yazı olarak göndermeye karar verdik. Goldstraw'a yazarak aslında onun olan bu tekniği uyguladığımızı ve yazı haline getireceğimizi, onun isminin de bu yazıda olmasını istediğimi söyledim. Her zamanki kibarlığıyla beni kutladı ve isminin olmasına gerek olmadığı bildirdi. Biz de yazıyı onsuz yazdık.

Nefes borusuna Kaydırma Tekniği ile şekil verme

Sözünü ettiğimiz yıllarda ne böyle bir ameliyat gördüm ne de adını duydum. Ben yukarıda yazdığım arşiv taramasıyla uğraşırken Goldstraw bana birkaç bebekte yaptığı ve değişik bir teknik kullandığı ameliyatlara rastlayıp rastlamadığımı sordu. Sekreterden bebeklerin adlarını aldım ve defalarca hastane arşivinde dosyaları aradım. Uzun uğraşlardan sonra toplam 3 adet dosya buldum. Bu bebeklerde orijinali "Slide Tracheoplasty" olarak adlandırılmış ve Goldstraw tarafından tanımlanmış bir teknik kullanılmıştı. Bu bebekler doğumsal olarak nefes borularında uzun bir darlıkla doğmuşlardı. Darlık uzun olduğu için kesilip çıkarılamıyordu. Bu sebeple Goldstraw yeni bir ameliyat tekniği denemişti. İşlemin mantığı çok basitti aslında. Nefes borusu ortasından çapraz şekilde kesiliyor, alt ve üst parça birbirleri üzerinde kaydırılarak tekrar dikiliyordu. Böylelikle nefes borusunun boyu kısalıyor fakat çapı genişliyordu. Üç bebekten 2'si işlem sonrası gelişen bazı iltihabi olaylar nedeniyle kaybedilmişti. Çünkü işlem için gecikildikçe sorun çıkma olasılığı artıyordu. Ne yazık ki, 2 bebek çok zaman kaybetmiş ve kurtarılamamıştı. Bir tanesi ise başarılı bir şekilde taburcu edilmişti. Teknik o zamanki ekip tarafından yayınlanmış olduğu için biz işlemin yıllar sonraki sonucunu yazacaktık.

Doktoru ile yazıştık. Bazı performans ölçücü testler yaptırmasını rica ettik ve sonuçta tüm bulguları yazdık. Bu yazının hazırlanması sırasında ben teknik ile ilgili tüm yazıları okudum. Gördüm ki, nefes borusu cerrahisinin devi Grillo da bu tekniği kendi hastalarında kullanmış ve mükemmel sonuçları bildirmişti. Ancak teknikte küçük bir farklılık yapmıştı. Goldstraw çapraz kesinin üst ucunu ön duvardan başlayarak arka duvara doğru yapmışken, Grillo çapraz kesinin alt ucunu ön duvardan başlamış, üst ucu arka duvarda oluşturmuştu.

Türkiye'ye döndükten bir süre sonra bebeklerdeki gibi uzun bir darlığı olan bir hasta gördüm. Bu darlık doğuştan değil, az görülen bir nefes borusu hastalığından kaynaklanmıştı. Darlıktan dolayı hastanın yaşam kalitesi ileri derecede bozulmuştu. Ona ameliyat önerdim. Uzun hazırlıklardan sonra bu ameliyatı yaptık. Yapmakla kalmadık, çapraz kesiği biz de değiştirdik. Bizim uygulamamızda kesi önden arkaya veya arkadan öne değil, bir yandan diğer yana olacak şekilde yapıldı. Böylelikle alt parçayı yukarıya doğru çekebildik ve gırtlağın hemen altına uzanan darlık bölümünün de açılmasını sağladık. Tekniğimizi işlemden yaklaşık 15 ay sonra bir Avrupa dergisinde yayınladık.

Aradan yıllar geçti. Hastamız sağlıklı bir şekilde yaşamını sürerken aynı işlemi bir de geç dönem sonucu olarak bir kez daha hazırlayıp bu sefer ABD'deki bir dergiye gönderdik. İşlemden sonraki 8. yılda olgu ikinci kez basıldı. Son derece prestijli iki uzmanlık dergisi aynı olguyu erken ve geç sonuç olarak bastı. Özünde mesleki açıdan mutluluk verici bu durum içimizde bir burukluk yaratmadı değil ne yazık ki. Çünkü yazıyı işlemden hemen sonra yazıp yolladığımız ve üyesi olduğumuz derneğin yayın organı olan derginin bilimsel kurulu bu olguyu basılmaya değer bulmadı. Ben de sonraki yıllarda hiçbir yerli dergiye yazı göndermedim. Yurdumuzda yayınlanmayan bu teknikten "Kutlu ve arkadaşları" vurgusuyla Grillo'nun "Nefes Borusu Cerrahisi" kitabının ilgili bölümünde söz edildi.

Kalp zarından nefes borusu

Nefes borusu cerrahisi deneyimi arttıkça karmaşık sorunlarla daha sık karşılaşır olmaya başladım. Yabancı bir cerrahın dediği gibi; "nefes borusu cerrahisi basitçe korkunç olabilir veya korkunç derecede basit de". Aynen bu şekilde ilerleyen bir olgu serisi oluştu. Bir gün bir arkadaşım bir olgu gönderdi bana. Vücuttaki kıkırdakları ilgilendiren bağışıklık sisteminden kaynaklanan çok ender bir hastalığı olan orta yaşlı bir hanım. Bu hastalıkta, kıkırdaklar etkilendiği için burun, kulak vb dokuların yanı sıra havayolların da etkilenmekte, nefes borusunda gelişen darlık sebebi ile solunum sıkıntısı ve ona bağlı birçok sorun ortaya çıkmaktadır. İncelemeler sonucu nefes darlığının sebebinin uzun bir darlık olduğunu saptadık. Bu durumlar için kullanılan teknikler son derece kısıtlı fayda sağladığı için bu hastaya da cerrahi bir girişim önerdim. Önerdiğim girişim 1950 yıllarında köpeklerde denenmiş, çok nadiren günümüzde de kullanılan bir cerrahi teknikti ve bu durumda işe yarayabilirdi. O yıllarda yapılan çalışmalarda kalp zarı nefes borusunda kullanılmış, belirli durumlarda işe yaradığı gösterilmişti. Bu hastamızdan işlemin başlangıcında geniş bir kalp zarı parçası çıkardık ve nefes borusunu ön yüzünden kestik ve açıklığı zar ile onardık. Böylelikle darlık ortadan kalktı, hastanın şikayetleri sona erdi. Düşündük ki, hastalık kıkırdakları etkilediği ve kalp zarı süreçten etkilenmeyeceği için bir daha darlık gelişmeyecek.

Bu işlem 2014 yılında yapıldı. O tarihten sonra hastamız sorunsuz şekilde yaşadı. Görüldü ki, kalp zarından yapılan yama mükemmel şekilde işlev gördü. Ancak hastamız yaklaşık 4,5 yıl sonra hemen hemen aynı şikayetlerle bize başvurdu. Havayolları incelemesinde gördük ki, nefes borusunda gayet iyi bir açıklık vardı ancak her iki akciğere giden ana bronşlar, özellikle giriş bölümlerinde ciddi şekilde daralma bulunuyordu. Doğal olarak hastalık ilerledikçe daha uç bronşları da etkilemişti. Şunu da vurgulamak gerekir ki, havayolları akciğer içinde ilerledikçe kıkırdak dokusu azalır. Yani bu bölgedeki darlığı da çözebilirsek hastamıza uzun süreli, en azından havayolları açısından sıkıntısız bir yaşam sağlayabileceğimizi biliyorduk. Tekrar ne yapmamız gerektiğini düşünmeye başladık.

Aslında çözüm basitti. Kalp zarının 5 yıldır çok iyi sonuç verdiğini gözlerimizle görmüştük. Nefes borusunda böyle iyi bir sonuç aldıysak ana bronşlarda da aynı işlemi yapabilir miydik? Kişisel kanım evet idi. Zaten çaresiz olan hastamıza durumu anlattık o da bu düşünceyi kabul etti ve biz hazırlıklara başladık. Aynı seansta her iki ana bronş için kalan kalp zarından bir bölüm daha çıkarttık ve nefes borusu için yaptığımız ameliyatın aynısını küçük ölçekte iki tarafa da uyguladık. Sonuç mükemmel oldu. Bunu söylerken şu rakamları da vermek gerekir; bu hastaların solunum sıkıntısı başladıktan sonra ki ilk 5 yılda kaybedilme oranı %70 dir. Hastamız 6. yılında solunum şikayetleri olmadan yaşamına devam etmektedir.